Zdravotní systém: dostat se z „nekonečné krize“ není jen otázkou prostředků

V pátek 6. ledna představil prezident republiky Emmanuel Macron během svých pozdravů zdravotníkům několik způsobů, jak se pokusit dostat francouzský systém z „dnes nekonečné krize“. Doplňkové prostředky, jako napřzrychlený nábor lékařských asistentů k dosažení 10 000 výtvorů do roku 2024 (oproti 4 000 v současnosti), se proto přidávají k těm, které již byly zaznamenány během prvního pětiletého období: 12 miliard eur ročně na zvýšení odměn pečovatelů a 19 miliard investic do nemocnic.

Kromě těchto dodatečných finančních zdrojů byly uvolněny lidské a organizační zdroje: ukončení numerus clausus pro studenty medicíny od začátku školního roku 2021 do reorganizace práce v nemocnici oznámeno 6. ledna.

Ráno v den prohlášení prezidenta republiky vyzval ekonom Thomas Piketty k drastickému navýšení prostředků určených na zdravotnictví. Vyzval tak France Inter utratit až 30 % HDP na zdravotnictví financováním dodatečných výdajů prostřednictvím zvýšení daní, což ho přimělo uvažovat o odvodech až do výše 70 % HDP!

Jednoduchá otázka peněz?

V roce 2021 ve Francii věnovala 12,3 % svého HDP na výdaje na zdravotnictví, což je přibližně stejné jako v Německo kde podíl je 12,8 % (9,5 % v Itálii, 11,9 % ve Spojeném království a 17,8 % ve Spojených státech). Nedostatek zdrojů proto není „do očí bijící“. Pokud však Francie a Německo věnují stejný podíl svých zdrojů na zdraví, může být využití těchto zdrojů velmi odlišné: tímto způsobem řízení podle úrovně zdrojů pak můžeme při srovnání Francie s Německem identifikovat organizační změny, které by to umožnily lépe.

S téměř 8 lůžek na 1 000 obyvatel v Německu v roce 2020 je možnost využívat nemocniční péči větší než v zemi, kde je pouze 5,7 lůžek na 1 000 obyvatel, jako je Francie (v Itálii jsou 3,2 lůžka na 1 000 obyvatel, ve Spojeném království 2,3, 2,8 a ve Spojeném království XNUMX lůžka). NÁS). Německo navíc více investuje do „kvality“ péče. Země má více lékařů (4,5 na 1 000 obyvatel ve srovnání s 3,4 ve Francii), ale také více zdravotnického personálu (12,1 sestry oproti 11,3 na 1 obyvatel). Tato propast v lidském kapitálu se od roku 2000 v neprospěch Francie prohlubuje.

Němečtí lékaři a sestry jsou navíc lépe placeni než jejich francouzští protějšky. Německý GP vydělává kolem 4,4násobek průměrného německého platu, zatímco jeho francouzský protějšek vydělává pouze 3násobek průměrného francouzského platu. Německá sestra vítězí 1,1násobek průměrného německého platu zatímco ve Francii je tento faktor pouze 0,9.

Pro pacienta může být přístup a kvalita péče lepší jen přes Rýn: každý Němec konzultuje lékaře více než Francouz, těží z více rentgenů, skenerů, delší pobyty v nemocnice a další lékařské inovace.

Organizační neefektivita pak může vysvětlit, proč je ve Francii při stejných zdravotních výdajích méně lůžek, méně ošetřovatelského personálu pobírajícího nižší platy a méně lékařských inovací. Identifikujeme tři z nich v oblastech lékárna, nemocniční a lékařský výzkum.

Lékárník se může stát opět pečovatelem

Ve Francii je více lékárníků než v Německu (1,03 oproti 0,67 na 1 000 obyvatel) a tito zdravotníci mají vysoké platy bez jakékoli léčby. Tato silná „francouzská prodejní síla“ v oblasti léků vedla k tomu, že francouzský podíl výdajů na zdravotnictví věnovaný farmaceutickým produktům byl vyšší než v Německu: před rokem 2014 dosáhl vrcholu na 18 % výdajů na zdravotnictví ve Francii, zatímco v Německu nikdy nepřesáhl 15 %.

[Téměř 80 000 čtenářů důvěřuje zpravodaji The Conversation, aby lépe porozuměl hlavním světovým problémům. Přihlaste se ještě dnes]

Aby se vyrovnali s nabídkou, která neumožňuje všem pacientům být v kontaktu se zdravotnickým personálem, mohli by lékárníci provádět jednoduché úkony spojené s preskripcí, a ulevit tak praktickým lékařům. Toto přerozdělení úkolů by umožnilo všeobecným odborníkům zaměřit se na případy, které vyžadují specifické odborné znalosti. To by pak částečně ospravedlnilo zvýšení poplatků, které požadují. Lékárníci by tedy přispívali na produkci péče.

Zaměřte se na francouzské nemocnice

Pokud se zaměříme na nemocnici, která je dnes v centru pozornosti zpráv, Francie jí věnuje více prostředků než Německo. 4,6 % svého HDP oproti 3,6 % (druhé v Evropě po Spojeném království). Ale to, co charakterizuje Francii, je její velmi velký počet nemocnic: existují 4,42 nemocnic na 100 000 obyvatel ve Francii oproti pouze 3,62 nemocnicím na 100 000 obyvatel v Německu (ve Spojeném království je 2,86, v Itálii 1,80 a v USA 1,86).

Vzhledem k tomu, že Francie má také velmi vysoký počet nemocničních lůžek (pro připomenutí, 6 lůžek na 1 000 obyvatel), dochází k fenoménu roztříštěnosti: průměrný počet lůžek ve Francii na jednu nemocnici zůstává nižší než situace v Německu. Tato roztříštěnost snižuje kvalitu péče, protože je silně spojena s pracovní zátěží jejích agentů: úroveň odbornosti se prudce zvyšuje, když lékařské týmy zařízení léčí více případů. Pacienti to berou na vědomí tím, že vždy žádají, aby je ošetřila nejuznávanější nemocnice.

Část prostředků věnovaných nemocnici tak péči nezlepšuje. Navíc je tato atomizace velmi nákladná, protože činnost nemocnice je charakterizována prahovými efekty: bez ohledu na objem péče poskytované nemocnicí jsou vyžadovány minimální prostředky, pokud jde o vybavení a personál (fixní provozní náklady). Rozptýlení zdrojů do příliš mnoha nemocničních struktur pak vede k několikanásobnému vyplácení stejných fixních nákladů, zatímco v některých nemocnicích zůstává využití tohoto vybavení a personálu příliš nízké na to, aby byla zaručena dobrá kvalita péče.

A konečně, tento nárůst nemocnic vedl k podílu výdajů na zdravotnictvíspráva du zdravotní systém být silnější ve Francii: to bylo 8 % v 1990. letech a 7 % v roce 2000 oproti 5,5 % během těchto 20 let v Německu.

To by mělo vést k rychlé přeměně některých místních nemocnic akutní péče na nemocnice místní. To zajistí lepší ekonomickou racionalitu v hospodaření s prostředky poskytovanými nemocnicím (snížení fixních nákladů), lépe uspokojí požadavky na kvalitu akutní nemocniční péče při zachování lokální sítě primární péče .

Závěrem je třeba poznamenat, že velmi vysoký počet nemocnic na našem území nezaručuje obyvatelstvu lepší péči v případě úrazu: úmrtnost do 30 dnů po přijetí na infarkt je 7,05 % ve Francii oproti 5,5 % v Německu (6,6 % ve Spojených státech a 7,25 % v Itálii). Zdraví a tím i nemocnice jsou „veřejné statky“, nikoli nástroje pro místní rozvoj území!

Přerozdělte zdroje výzkumu

Epizoda Covid-19 upozornila širokou veřejnost na nedostatky francouzského lékařského výzkumu. Německo, s BioNTech a University of Mainz, Spojené království, s AstraZeneca a University of Oxford a Spojené státy s Moderna a fondy, které Pfizer zavázal na podporu BioNTech, jsou země, které vyvinuly vakcínu.

Je to překvapení? Kvalita výzkumu a vývoje (R & D) zemí je zvláště vystavena zkoušce, pokud jde o nalezení řešení nového problému: zdroje musí být přerozděleny, aby „vytvářely“ tyto nové produkty, a tyto zdroje musí být vloženy do rukou, které mají velmi silné dovednosti potřebné k výrobě zboží mezinárodního standardu.

Je však znám nedostatek prostředků francouzského výzkumu a vývoje. Výsledkem je každoročně nižší počet patentů (přibližně 110 patentů na milion obyvatel ve Francii oproti 350 v Německu). Pokud však odmyslíme úroveň zdrojů, Francie se vyznačuje nižším podílem těchto zdrojů na výzkum a vývoj věnovaných lékařské a farmaceutické oblasti: tento podíl je třikrát větší v Německu (a dvakrát větší než ve Spojených státech).

Zde opět nemusí nutně „nedostatek zdrojů“ vysvětlit špatné výsledky Francie, ale spíše jejich zneužití. Studie provedená Radou pro ekonomickou analýzu (CAE) zveřejněná v roce 2021 tak podrobně analyzovala francouzské zpoždění v oblasti lékařského výzkumu. Za prvé, prostředky poskytnuté na výzkum a vývoj v oblasti zdraví jsou nízké a snižují se: veřejné kredity ve výzkumu a vývoji v oblasti zdraví jsou klesl z 3,5 miliardy dolarů v roce 2011 na 2,5 v roce 2018 (tj. -28,5 %), zatímco za stejné období vzrostly o 11 % v Německu (+16 % ve Spojeném království).

Za druhé, financování se nepoužívá na výzkum, který splňuje mezinárodní vědecké standardy. Přesněji řečeno, z 19 287 klinických studií provedených ve Francii bylo pouze 5910 30 randomizovaných studií (statistické nástroje uznávané v lékařských vědách jako nejlepší způsob hodnocení prospěšných a škodlivých účinků terapie), tj. 75 %, zatímco 68 % bylo v Německu. (75 % ve Spojeném království). Je třeba také poznamenat, že 20 % francouzských nerandomizovaných studií bylo financováno veřejným výzkumem (pouze 25 % v Německu a XNUMX % ve Spojeném království).

Pokud bude velká část prostředků na výzkum a vývoj v oblasti veřejného zdraví přidělena na experimenty, které nikdy nebudou mít mezinárodní uznání, protože používají zastaralé metody, pak francouzský výzkum a vývoj ve zdravotnictví nikdy nebude mít vedoucí pozici. Není proto divu, že Francie nemohla za stejnou dobu najít očkovací protokoly nalezené v Německu, Spojeném království nebo Spojených státech.

Snížit nerovnosti v oblasti zdraví

Zlepšení využití dovedností zdravotnického personálu, racionalizace řízení našich nemocnic tím, že se vyhneme fragmentaci, a konečně sladění francouzského zdravotnického výzkumu s mezinárodními standardy jsou prioritami pro rozvoj našeho zdravotnického systému.

Změny potřebné k dosažení tohoto cíle by neměly být brzděny vírou, že tyto reformy zvýší nerovnosti v oblasti zdraví: s jiným systémem v Německu je pravděpodobnost, že někdo z nejbohatších 25 % bude zdravý, 1,07krát vyšší než pro osoby mezi nejchudšími 25 %, zatímco ve Francii je toto číslo 1,08, jak jsme ukázali v a recherche nedávné.

Reformou sebe sama tedy můžeme snížit i nerovnosti v oblasti zdraví!

Francois Langot, profesor ekonomie, výzkumný pracovník na makroobservatoři CEPREMAP, Le Mans University

Tento článek je publikován z Konverzace pod licencí Creative Commons. Čístpůvodní článek.