Hodnocení jazyka u pacientů ve „vegetativním stavu“: klíč k diagnostickým chybám?

„Paul“ dostal infarkt a jeho mozku příliš dlouho chyběl kyslík. Po několika resuscitacích a týdnu v kómatu konečně znovu otevřel oči... ale ne vždy se zdá, že je přítomen. Lékaři říkají, že je stále v bezvědomí, v „nereagujícím bdělém stavu“ (vegetativním stavu) – nechává oči otevřené, ale na požádání nehýbe paží ani nepotřásá rukou. Tuto zkoušející sekvenci zažilo mnoho rodin. Se stále stejnou tíživou otázkou: bude pacient znovu při vědomí?

V posledních desetiletích se intenzivní medicína stala obzvláště účinnou, a to do té míry, že umožnila mnoha lidem, kteří utrpěli vážné poranění mozku, „vrátit se k životu“. Někteří však již nikdy neobnoví svůj původní stav vědomí: zůstanou v tzv. změněném stavu, který je charakterizován zhoršením vazby na své okolí, ale i na sebe (vnímání, emoce atd.). Neboť od „netečného“ stavu k úplnému probuzení existuje širokou škálu různých stavů vědomí, často málo známý široké veřejnosti, ale který neurověda pracuje na lepší definici.

Po epizodě vlastního kómatu (kdy oči zůstávají zavřené) trvající jednu hodinu až čtyři týdny, obvykle následuje několik fází zotavení a přechodných stavů vědomí, dokud se „nevynoří“... které však mohou trvat a stát se kronikami:

• Nereagující bdělý stav (dříve nazývaný vegetativního stavu a v roce 2010 přejmenován, aby lépe popisoval příznaky): pacient otevře oči, ale nejeví známky vědomí;
• Stav minimálního „mínusového“ vědomí: znovu se objeví známky vědomí, jako je orientované chování, vizuální pronásledování/fixace nebo lokalizace bolestivých podnětů;
• Stav minimálního „plusového“ vědomí: znovuobjevení jazykových znaků vědomí (reakce na verbální příkaz, verbalizace slov, pokusy o komunikaci);
• Emergence: Jakmile je pacient schopen komunikovat pomocí kódu ano/ne nebo adekvátně používat každodenní předměty, má se za to, že se vynořil ze stavu minimálního vědomí.

Diagnostika stavu vědomí po poškození mozku: kóma, nereagující stav bdělosti (vegetativní stav), stav minimálního vědomí mínus, stav minimálního vědomí plus a emergence.
Wislowska a kol. (2017). Noční a denní variace spánku u pacientů s poruchami vědomí, poskytl autor

Je také důležité být schopen rozlišit tyto stavy změněného vědomí od syndromu uzavřenosti nebo „uzamčení“. Tento syndrom také vyplývá z vážné léze v mozku, ale lokalizované na úrovni mozkového kmene. To má za následek paralýzu končetin, hlavy a obličeje, přičemž vědomí a kognice mohou být zachovány. Komunikace pak nejčastěji zahrnuje pohyby očí.

Jak hodnotit stavy změněného vědomí?

Tyto změněné stavy vědomí zůstávají obtížně diagnostikovatelné, zejména proto, že dosud není plně rozpoznáno spojení mezi procesy probíhajícími v nervových okruzích a stavem vědomí. Zobrazování mozku proto (zatím) neumožňuje optimální diagnostiku nereagujícího vzrušení nebo minimálního stavu vědomí.

Metodou, která v současnosti zůstává nejuznávanější, je hodnocení u lůžka pacientů díky standardizované a validované škále.

Měřítko Glasgowská stupnice je nejznámější a nejstudovanější pro svou prognostickou hodnotu. Neumožňuje však diagnostiku stavu vědomí, protože neposuzuje nejčastější známky minimálního stavu vědomí (zejména zraková fixace/sledování).

Jde však o případStupnice zotavení z kómy nebo zZjednodušená škála poruch vědomí (Zjednodušené hodnocení poruch vědomí), které umožňují identifikovat sluchové, zrakové, motorické a jazykové znaky vědomí. Bez něj by diagnóza založená na jednoduchém klinickém pozorování představovala asi 40% chyb.

Aby však byla považována za spolehlivá, musí se tato hodnocení opakovat. Doporučuje se je dělat cca. pětkrát za poměrně krátkou dobu (např. dva týdny). Riziko diagnostických chyb by kleslo z 36 % po jediném vyhodnocení na 5 % po pátém.

Tato obtížnost stanovení správné diagnózy na základě hodnocení chování částečně souvisí s proměnlivou úrovní vzrušení pacientů. Navíc se u nich často vyskytují poruchy spojené s poruchou vědomí. Například rozsah jejich lézí může naznačovat přítomnost zrakových poruch, které narušují hodnocení zrakových fixací/pronásledování. V případě "palpebrální ptózy" (neschopnost zvednout oční víčka) musí lékař dbát na to, aby provedl toto vizuální posouzení tím, že sám otevře pacientovi oči, jinak hrozí, že jej bude mylně považovat za nereagujícího.

Nový jazykový přístup

„Paule“, abychom použili náš původní charakter, rozumí svým příbuzným, když s ním mluví? To je pravděpodobně jedna z prvních otázek, které ošetřujícímu personálu kladou rodiny pacienta, který se probouzí z kómatu. A to z dobrého důvodu: schopnost rozumět jazyku a být srozuměn je základním prvkem kvality pacientova života. Umožňuje mu nejen napojit se na své okolí (na své blízké), ale také vyjádřit své potřeby a touhy.

Posouzení jazykových dovedností logopedy je tak klíčovým krokem k navázání komunikace s pacientem, na kterou se mohou zdravotníci spolehnout při poskytování co nejlepší podpory.

Stav vědomí „Pavla“ by však mohl být podceněn, pokud již nerozumí verbální řeči, pokud jsou jazykové oblasti jeho mozku příliš poškozeny absencí kyslíku. I když je při vědomí, nemusí reagovat na příkazy jednoduše proto, že jim nerozumí... Jak tedy můžeme určit, zda tito pacienti mají poruchy řeči a/nebo vědomí?

Ce problém afázie (porucha jazyka po poranění mozku) v diagnostice vědomí byla odhalena před několika lety. Tato studie pak ukázala, že přibližně 25 % afázických, ale plně při vědomí pacientů (po mozkové příhodě) může být diagnostikováno jako ve stavu minimálního vědomí pomocíStupnice zotavení z kómy : skutečná úroveň vědomí může být proto vážně podceněna, pokud jsou lingvistické oblasti mozku postiženy lézemi.

Všechny tyto údaje zdůrazňují důležitost zlepšení jazykového hodnocení pacientů probouzejících se z kómatu.

Jak ale posoudit jazykové schopnosti těchto pacientů i přes jejich zrakové, sluchové a motorické dysfunkce? Na tuto otázku se pokouší odpovědět současný výzkum.

Pomozte omezit chybné diagnózy

Náš nedávný systematický přehled literatury uvádí především použití metod elektroencefalografie (EEG) nebo magnetické rezonance (MRI), které umožňují měřit aktivitu oblastí mozku obvykle souvisejících s jazykem. Tyto dvě techniky se doplňují, protože pokud MRI umožňuje lépe identifikovat mozkové oblasti aktivované úkolem, zůstává dražší a obtížněji nastavitelné než EEG.

Ať už s jednou nebo druhou z těchto technik, lze provádět dva typy úkolů:

• Na jedné straně úkoly pasivního naslouchání zahrnují, aby pacienti slyšeli různé typy slov nebo frází. Díváme se například na rozdíl v mozkové aktivitě podle toho, zda pacient slyší hluk nebo verbální řeč. Ve studiích uvedených v našem přehledu asi 33 % pacientů považovaných za nereagující v bdělém stavu vykazuje takové známky porozumění jazyku.

Pasivní úkoly vs. aktivní k identifikaci porozumění řeči u pacientů probuzených z kómatu. První jsou založeny na EEG a MRI a umožňují posoudit mozkovou aktivitu v reakci na různé jazykové podněty; druhý měří schopnost reagovat na verbální příkazy, buď behaviorálně, nebo prostřednictvím EEG a MRI.
Charlene Aubinet, autor poskytl

• Na druhou stranu existují aktivnější úkoly, kdy je pacient požádán, aby reagoval na verbální příkaz. Pokud jsou založeny na EEG a MRI, tyto úkoly obecně využívají takzvané motorické zobrazování, které nutí pacienta, aby si představoval, že vykonává určitou činnost. Pacient například slyší příkaz „představte si, že jdete kolem svého domu“ nebo „představte si, že hrajete tenis“. Mentální vizualizace těchto akcí by normálně měla aktivovat různé oblasti mozku: pokud pacient vykazuje tento typ aktivace, lze odvodit, že reagoval na zaslechnutý příkaz. Asi 20 % pacientů považovaných za bdělé a nereagující zvládá tyto úkoly plnit.

Le úroveň vědomí těchto pacientů by proto byla chybně diagnostikována. Vzhledem k tomu, že reagují na příkazy, jsou ve skutečnosti ve stavu s minimálním vědomím – to je také označováno jako stav s minimálním vědomím*.

Jedna třetina a jedna pětina pacientů nereagujících na bdělost (ENR) reaguje na pasivní, respektive aktivní úkoly. Čím více se jejich úroveň vědomí zvyšuje prostřednictvím stavu minimálně vědomí (MCS) a až do vzniku stavu minimálního vědomí (MCES), tím více zbytkových jazykových schopností je u pacientů pozorováno.
Charlene Aubinet, autor poskytl

Důsledky chybné diagnózy

Tyto diagnostické chyby mohou mít významný dopad na prognózu a léčbu pacienta.

Dva konkrétní příklady: ošetřující personál bude více pozorný k léčbě bolesti pacienta ve stavu minimálního vědomí ve srovnání s nereagujícím pacientem, u kterého se předpokládá, že má změněné vnímání bolesti. Důležitější je, že rozhodnutí o konci života se budou častěji řešit v případě a nereagující vzhůru pacient.

Zdá se proto klíčové zlepšit hodnocení jazyka, aby bylo možné lépe zacílit na skutečný stav vědomí těchto pacientů, kteří přežili kóma.

Zatímco neurozobrazovací vyšetření mohou poskytnout základní informace zdravotníkům, ne vždy mají přístup k technikám EEG a MRI. To je důvod, proč jsou vyvíjeny nové snahy o vývoj testů jazykového hodnocení při probuzení z kómatu.

Zejména nástroj BERA (krátké zhodnocení receptivní afázie) je v současné době se ověřuje. Spočívá v předkládání dvojic obrázků pacientovi, který musí zírat na ten, který odpovídá slovu nebo frázi, kterou slyší. Doufáme, že díky tomuto testu, který bude brzy také adaptován na zařízení pro sledování pohybu očí (objektivní měření pohybu očí), poskytneme nový nástroj, který bude snadno dostupný a levný pro všechny lékaře probuzené z kómatu.

V této oblasti klinického výzkumu lze tedy stále očekávat mnoho pokroků. Metody hodnocení (ale i rehabilitace) se budou muset vyvíjet souběžně s metodami medicíny v intenzivní péči, aby pacientům, jako je „Paul“, pomohly znovu komunikovat.

Pro zdravotníky, kteří se chtějí dozvědět více, je zde odkaz pro přístup k materiálu našich nových diagnostických vah.

Charlene Aubinet, výzkumník FNRS, neuropsycholog a logoped, Université de Liège et Olivia Gosseriesová, spoluředitel Coma Science Group, kvalifikovaný výzkumník FNRS, neuropsycholog, Université de Liège

Tento článek je publikován z Konverzace pod licencí Creative Commons. Čístpůvodní článek.