Konec života: spíše než předběžné pokyny, mluvme o společných pokynech

V souladu s článek L. 1111-11 zákona o veřejném zdraví, každá dospělá osoba, která si to přeje, může předem napsat pokyny týkající se konce svého života „v případě, že jednoho dne nebude schopna vyjádřit svá přání“. Tyto směrnice umožňují například upřesnit „podmínky pro pokračování, omezení, ukončení nebo odmítnutí léčby nebo lékařských úkonů“. Pro lékaře jsou v zásadě závazné, ten je však může ignorovat, pokud se „zdají zjevně nevhodné nebo neodpovídají lékařské situaci“, jak je uvedeno ve třetím odstavci článku.

Je to přesně tento bod, který byl předmětem a prioritní otázka ústavnosti (QPC) podal právní zástupce rodiny čtyřicetileté oběti vážné nehody z května 2022. Muž rozdrcen vozidlem, které opravoval, utrpěl četné zlomeniny a zástavu srdce a dýchacích cest na počátku nepřítomnost kyslíku v mozku po dobu sedmi minut. Ponořený do kómatu se o pacienta postarala nemocnice ve Valenciennes. Po kolegiální proceduře se lékařský tým na začátku června rozhodl léčbu ukončit, protože usoudil, že jejich jediným účinkem bylo udržet ho uměle naživu za podmínek přežití popisovaných jako „katastrofické“.

Muž však napsal a ručně psaný dopis ze dne 5. června 2020 a adresovaný svému lékaři upřesňující, že v případě prodlouženého kómatu považovaného za nezvratné, si přál být udržován naživu, a to i uměle. Na základě toho rodina podala žalobu ke správnímu soudu, aby bylo zastavení léčby pozastaveno. Její žádost byla zamítnuta, poté předložila QPC, která zpochybnila soulad ustanovení třetího odstavce článku L. 1111-11 zákoníku veřejného zdraví s ústavou, argumentovat zejména tím, že výraz „zjevně nevhodný“ byl nepřesný.

Podle jeho rozhodnutí č. 2022-1022 QPC z 10. listopadu 2022, rozhodla Ústavní rada: tento odstavec skutečně je v souladu s ústavou.

Proč takové rozhodnutí? Jaké to má důsledky? Nebylo by lepší hovořit spíše než o „předběžných“ pokynech o „dohodnutých“ pokynech a o etickém spojenectví v rozhodovacím procesu?

Zajištění zachování důstojnosti lidí na konci života

Zákon z 2. února 2016, který vytváří nová práva ve prospěch pacientů a lidí na sklonku života, předem direktivně uznává hodnotu „protichůdného“ postavení, které musí lékař vzít v úvahu.

Nařízení č. 2020-232 ze dne 11. března 2020 však zmiňuje případ okolností, kdy se tyto směrnice ukáží jako zjevně nevhodné nebo neodpovídající lékařské situaci.

Ústavní rada ve svém rozhodnutí ze dne 10. listopadu 2022 (č. 2022-1022 QPC) upřesňuje tuto výhradu:

„Zaprvé, tím, že zákonodárce umožnil lékaři vynechat předběžné pokyny, měl za to, že tyto nelze uložit za všech okolností, protože jsou napsány v době, kdy osoba ještě není konfrontována s konkrétní situací na konci života. ve kterém již nebude moci pro vážnost svého stavu projevit svou vůli. Chtěla tím zaručit právo každého na to, aby se mu dostalo nejvhodnější péče o jeho stav, a zajistit zachování důstojnosti lidí na konci života. »

K tomu jsou přidány podrobnosti uvedené v Kodexu lékařské etiky v jeho článku R. 4127-8:

„V mezích stanovených zákonem as přihlédnutím k získaným vědeckým poznatkům může lékař volně předepisovat ty, které považuje za daných okolností za nejvhodnější. »

Je zřejmé, že přístup pokročilých směrnic v kontextu lékařské resuscitace, který se ukazuje jako bezmocný předvídat možný vývoj zdravotního stavu člověka zcela závislého na technické podpoře, aby přežil, ospravedlňuje pečlivou kolegiální konzultaci důstojnosti a oprávněnosti léčby. když se zdají marné.

Tento postoj ruší „protichůdnou“ povahu předběžných pokynů jako absolutního principu, aniž by je respektoval, a to s přihlédnutím k přímému zájmu osoby a poslání přidělené resuscitaci ve službách zájmů všech pacientů, kteří musí být schopni mít z toho prospěch.

Lékařský tým musí být po konzultaci s důvěryhodnou osobou a v dialogu s rodinou uznán za svou odpovědnost rozhodovat na základě spolehlivých vědeckých a etických argumentů.

Obecné prohlášení

Vyhláška z 11. března 2020 upřesňuje, že „předběžné směrnice vyjadřují vůli osoby týkající se konce jejího života, pokud jde o podmínky pro pokračování, omezení, zastavení nebo odmítnutí léčby nebo „lékařského úkonu“.

Ústavní rada rozhodla o slučitelnosti zákona ze dne 2. února 2016 s ohledem na „ochranu důstojnosti osoby“ a její svobody. Jeho obecné poznámky nemají poskytnout konkrétní odpověď na situaci osoby na jednotce intenzivní péče v nemocničním zařízení ve Valenciennes, která předem vypracovala směrnice ve prospěch jejího udržení naživu.

Své rozhodnutí uzavírá stanoviskem, které potvrzuje schopnost lékařského týmu posoudit etickou a lékařskou přípustnost předběžného pokynu:

"Slova "když se předběžné pokyny jeví zjevně nevhodné nebo neodpovídající lékařské situaci" uvedená v čl. L. 1111-11 třetího odstavce zákoníku veřejného zdraví, ve znění vyplývajícím z vyhlášky č. 2020 -232 ze dne 11. března 2020 týkající se systému rozhodování ve věcech zdraví, péče nebo sociální nebo zdravotně sociální podpory ve vztahu k dospělým osobám, na které se vztahuje opatření právní ochrany, jsou v souladu s Ústavou. »

Tato zpráva týkající se dilemat, která prožívá rodina znepokojená loajalitou ke své milované osobě, která již nemůže těžit z resuscitační strategie asimilované s nepřiměřenou tvrdohlavostí, zdůrazňuje důležitost uznání autority v procesu kolegiálního rozhodování. Odpovědnost za takové rozhodnutí založené na nesporných argumentech o relevanci lékařského přístupu totiž nelze přičítat rodině.

Její arbitráž podpořená přesvědčivými vědeckými prvky v rámci korektní a transparentní konzultace s příbuznými musí umožňovat přístup respektující nejlepší zájem osoby, ale také rámec a podmínky provádění resuscitace. Kritéria spravedlnosti v přístupu a pokračování resuscitace musí být také brána v úvahu jako důležitá měřítka při zkoumání situací, které již neumožňují uvažovat o terapeutickém projektu, zavazující se k zohlednění zásad lékařské etiky a zdravotnické demokracie .

Etické spojenectví mezi člověkem a jeho lékařem v procesu rozhodování

11. listopadu jsem na France Info odlišil okolnosti uvedené o osobě na jednotce intenzivní péče v zařízení ve Valenciennes od okolností pana Vincenta Lamberta. Když bylo přijato rozhodnutí aplikovat na něj protokol hluboké a nepřetržité sedace až do jeho smrti v Remeši dne 11. července 2019, nenacházel se na lékařské jednotce intenzivní péče a ospravedlňovalo to prostředí, které si užívalo téměř 1800 lidí v situaci známé jako „změněný stav vědomí“.

Pan Vincent Lambert nevypracoval předběžné směrnice a přesto, po lékařsko-právních sporech mezi dubnem 2013 a červencem 2019, soudy legitimizovaly rozhodnutí lékařského protokolu o ukončení života, jehož záměrem bylo, že jej nepřežije .

To znamená, že Občanská úmluva o konci života, která začíná svou činnost 8. prosince 2022, by si měla dát pozor na to, že „nová práva ve prospěch nemocných a lidí na konci života“ se nikdy nepodaří přinést vhodná reakce na jedinečnou a složitou lidskou realitu rozhodování na konci života, ať už předpokládaná nebo ne. Je ještě pravděpodobnější, že uzákoní praktiky péče, kde vztah důvěry a skutečného dialogu musí každému umožnit, aby se svědomím plně zastal svých povinností a upravil, někdy i neuspokojivým způsobem, zaujaté postavení důstojnosti a smyslu. přežití člověka v daném čase.
Co pro rodinu tohoto muže na jednotce intenzivní péče a odborníky po jeho boku znamená povinné setrvávání na medikamentózním udržování jeho fyziologických funkcí bez jiného ospravedlnění než dodržování dokumentu, který by je nutil pokračovat v léčbě, která může být považovat proto za „nelidské nebo ponižující“. v rozporu s lidskými právy a hodnoty a duch péče?

Není jisté, že „protichůdná“ povaha předběžných směrnic (vytvořených podle odhadů 8 až 17 % Francouzů) by nyní neměla vybízet k opatrnějšímu přístupu k tomu, jaká by měla být aliance mezi osobou a jejím lékařem. rozhodovací proces s cílem dospět k informované, předpokládané a morálně udržitelné volbě.

Vyjádření našeho společenského zájmu, včetně uznání dobře zdůvodněného lékařského rozhodnutí, které není v souladu s rozhodnutím, které si daná osoba již nemohla pro nevratnou změnu svého svědomí rozmyslet, svědčí o snaze vyhnout se nedůstojnému prodloužení bez odůvodnění a bez sebemenšího cíle zlepšit medikované přežití.

Spíše než o předběžných směrnicích mluvme o koordinovaných směrnicích a etickém spojenectví v rozhodovacím procesu.

Nejde o to postavit preference pacienta před odbornost lékařského týmu, postavit se proti „právu pacienta“ na „moc lékaře“, ale umožnit jejich konzultaci upřednostnit důstojný a zodpovědný přístup k okolnostem. které zahrnují hodnoty našeho demokratického života a etiku pečovatelských praktik.

Pro další :

● E. Hirsch, „Vincent Lambert, příkladná smrt“, Editions du Cerf;
● E. Hirsch, „Etika v době krize“, Editions du Cerf.

Emmanuel Hirsch, Profesor lékařské etiky, Université Paris-Saclay

Tento článek je publikován z Konverzace pod licencí Creative Commons. Čístpůvodní článek.